,

SBRT bei NSCLC (Dr Kuczer – 2024)

Sugár-onkológiai szakorvos, Dr. Kuczer

 

3D-CRT vs. SBRT

 

Légzőrendszeri mozgáskezelés

Hagyományos (ITV alapú)
– Teljes tumor ROM kontúrozása és kezelése

Gyorsító sugárkapuzás
– a beteg normálisan lélegzik; csak akkor kapcsol be, ha a páciens a légzési ciklus egy bizonyos fázisában van

Aktív légzésszabályozás
– a beteg egy bizonyos helyzetben visszatartja a lélegzetét; fénysugár csak a légzési ciklusnak abban a fázisában kapcsol be

Dinamikus daganatkövetés
– a beteg normálisan lélegzik; a daganatot nyomon követik; A sugár mindig be van kapcsolva és daganattal együtt mozog

Az alkalmazott mozgáskezeléstől függetlenül további „CTV/PTV” ráhagyásra van szükség a célunk körül, hogy el tudjuk érni azt.

 

 

Gyógyító indikáció – NCCN irányelvek – NSCLC

 

Gyógyító indikáció – NCCN irányelvek – NSCLC

  • Sebészeti reszekció az előnyben részesített helyi kezelés
    – A lobectomiával vagy segmentectomiával járó anatómiai reszekció előnyösebb az ékreszekció helyett
    – Tartalmazza a veszélyeztetett ipsilateralis hilar és mediastinalis LN mintavételét
  • SBRT azoknak a betegeknek, akik orvosilag működésképtelen or megtagadni a műtétet
    -korlátozások: Magas kötet (DM > 5 cm) és „ultra-központi” a daganatokat óvatosabban kell kezelni (pl. 10 frakció helyett 3)
    – Korlátozott számú adat, mégis alátámasztja a szisztémás terápia hozzáadását az SBRT-hez

A lehetséges SBRT toxicitás a daganat helyétől függ

A toxicitás kockázata csökkenthető a kockázathoz igazított dózis-frakcionálással

 

Az SBRT eredményei korai stádiumú NSCLC esetén

 

Vigye haza a gyöngyöt és az SBRT további indikációit NSCLC esetén

 

Ismétlődő betegség újrabesugárzása

 

  • A gyógyító szándékkal történő kezelés megvalósíthatósága az elsődleges (P) és a visszatérő (R) daganatok helyétől függ
  • A fejlett kezelési technikák különösen hasznosak a normál szövetek (pl. IMRT, SBRT, protonok) megkímélésére.
    – A központi struktúrák (pl. nyelőcső, légutak) újrabesugárzása a legnagyobb kihívás
    – A hosszú távú toxicitás a fő probléma, amelyet a dózis/frakció befolyásol

SBRT az NSCLC IV szakaszának kezelésében

Palliatív sugárzás a tünetek enyhítésére

  • Fájdalom
    - Csontáttétek
  • Neurológiai tünetek
    – Gerincvelő kompresszió
    - Agyi metasztázisok
  • Vérzés
    -Endobronchiális daganat
  • Légszomj/Dysphagia
    – SVC-t, légzési nehézséget vagy nyelőcsőszűkületet okozó daganatos elzáródás

Minden áttétes betegség egyforma?

  • Nem! A tüdőrák M1a, M1b és M1c jelöléssel rendelkezik, mivel a diagnóziskor kialakuló metasztatikus állapot befolyásolja a prognózist; a betegek egy kis csoportja meggyógyulhat
  • "Oligometasztatikus" olyan helyzetre utal, amikor a távoli metasztázisok száma korlátozott lehet (jellemzően a következőképpen definiálják). < 5 mets be < 3 szerv), és a potenciálisan gyógyító kezelés már a széles körben elterjedt betegség kialakulása előtt elvégezhető

 

UT Southwestern Randomized Phase II Trial

  • Iyengar et al, JAMA Oncol, 2018
  • 29 beteg, oligometasztatikus NSCLC < 5 betegség helye (EGFR/ALK negatív), PR vagy SD indukciós kemoterápia után, +/- SAbR-re randomizálva
  • SAbR à ↑ M-PFS (3.5-9.7 hónap)

 

SABR-COMET Randomizált fázis II

  • Palma et al, Lancet, 2019
  • 99 beteg, variációi oligometasztatikus rák ahol < 5 betegség helye, PR/SD szisztémás terápiában, randomizált 1:2 arányban +/- SAbR-hez (ablatív dózisok esetén)
    – Leggyakoribb szövettan: emlő, tüdő, vastagbél, prosztata
  • SAbR à ↑ M-PFS (6–12 hónap, p<0.001) és M-OS (28–41 hónap, p=0.09)
    – Szintén ↑ G2 vagy magasabb toxicitás, de nincs különbség a QOL-ban

 

Több intézményre kiterjedő randomizált fázis II

  • Gomez et al, J Clin Oncol, 2019
  • 49, oligometasztatikus NSCLC-ben szenvedő beteg < 3 betegség helye, SD/PR Pt-alapú dublett vagy EGFR/ALK inhibitor után, randomizálva fenntartó szisztémás terápiára +/- lokális konszolidatív műtét/RT
  • RT à ↑ M-PFS (4.4–14.2 hónap) és M-OS (17–41 hónap, p=0.02)

 

A Jövő…

Az immunterápia megváltoztathatja a lokoregionális kezeléssel kapcsolatos megközelítésünket is

Erősebb immunválaszt válthat ki, ha a daganatot bent hagyjuk és besugározzuk, ahelyett, hogy az antigénstimuláció legnagyobb forrását eltávolítanánk.

 

 

 

A jövő……Aktív Protokolle

PACIFIC-4 / RTOG 3515

Befoglalási kritériumok

  • Klinikai stádiumú I/II csomópont negatív (T1 – T3 N0)
  • Orvosilag működésképtelen vagy elutasítja a műtétet
  • ECOG PS 0-2
  • Minden szövettani és PDL-1 státuszhoz tartozó
  • Szinkronizálás/Metach engedélyezett

A jövő… Néhány példa a tüdőrák aktív klinikai vizsgálataira

BARLANG: Nem minden új anyag bizonyult biztonságosnak az SBRT-vel. További felmérések szükségesek!

  • NRG LU002: RT-t ad (a betegség minden helyéhez) az oligometasztatikus NSCLC szisztémás terápiájához
  • NRG LU004: Immunterápiát ad az IMRT-hez vagy a 3-D CRT-hez magas PD-L1 expresszióval rendelkező II-III. stádiumú NSCLC esetén (kemoterápia helyett)
  • PACIFIC 4 és NRG/S1914: Konszolidatív immunterápiát ad az SBRT-hez I. stádiumú NSCLC esetén
  • AEGEAN: neoadjuváns immunterápiát ad a műtéthez a reszekálható II-III. stádiumú NSCLC esetén
  • ALCHEMIST: A célzott szerek adjuváns alkalmazásának értékelése reszekált NSCLC esetén
  • RTOG 1308: Összehasonlítja a protonterápiát az LA-NSCLC fotonterápiájával
  • NRG LU005: Immunterápiát ad a kemosugárzáshoz korlátozott stádiumú SCLC esetén
  • NRG CC003: Hippocampus elkerülő PCI SCLC-hez

duzzanat

SBRT és NSCLC

KÖSZÖNJÜK!